2019-12-25T16:50:04+03:00

Онлайн-конференция «Бесплатная медицина: права и возможности российских пациентов»

У каждого пациента есть свои права, которые важно знать и уметь ими пользоваться
Поделиться:
Комментарии: comments1
Изменить размер текста:

Читатели «Комсомольской правды» обращаются в редакцию с жалобами на то, что когда их привозят в больницу на скорой, врачи отказывают им в предоставлении бесплатных услуг, ссылаясь на то, что предоставление в стационаре койка-место – платное.

- Как быть человеку в подобной ситуации? Существуют ли какие-то рычаги давления на медперсонал? Как пациенту защитить свои права?

- В каких случаях гражданину могут отказать в прикреплении полиса к поликлинике? Может ли человек прикрепиться к поликлинике не по месту жительства, допустим, рядом с работой?

О правах и возможностях российских пациентов, которые предоставляются по полису ОМС, в прямом эфире 17 декабря с 11:00 до 12:00 рассказали представители страхового сообщества, эксперты в области обязательного медицинского страхования, а также ответили на вопросы читателей.

ОНЛАЙН-КОНФЕРЕНЦИЯ

«Бесплатная медицина: права и возможности российских пациентов». Итоги конференции читайте здесь

ОНЛАЙН-КОНФЕРЕНЦИЯ

«Бесплатная медицина: права и возможности российских пациентов»

Прямой эфир

Бесплатная медицина: права и возможности российских пациентов .У каждого пациента есть свои права, которые важно знать и уметь ими пользоваться. О возможностях бесплатной медицины, которые предоставляются по полису ОМС, в прямом эфире рассказывают представители страхового сообщества и эксперты в области обязательного медицинского страхования

ОТВЕТЫ ЭКСПЕРТОВ ВСЕРОССИЙСКОГО СОЮЗА СТРАХОВЩИКОВ НА ВОПРОСЫ ЧИТАТЕЛЕЙ

На вопросы ответили:

- Кузнецов Дмитрий Юрьевич, вице-президент Всероссийского союза страховщиков

- Старченко Алексей Анатольевич, член рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков, член Общественного совета при Минздраве России

- Шкитин Сергей Олегович, канд. мед. наук, зам. руководителя дирекции медицинской экспертизы ООО «АльфаСтрахование-ОМС».

Вопрос от читателя: «Здравствуйте. Моя мама проживает в Нижегородской области в сельской местности, где нет необходимого оборудования для обследования. Может ли она по ОМС пройти обследование в Москве, где проживаю я».

С. Шкитин: Пройти обследование в Москве может любой гражданин, имеющий полис ОМС. Суть системы обязательного медицинского страхования в том и состоит, что гражданин имеет право получить медицинскую помощь на всей территории страны, включая столицу.

Во-первых, медпомощь будет предоставлена и по иногороднему полису ОМС – в объеме базовой программы госгарантий. Чаще всего эта программа меньше, территориальной.

В случае, если застрахованный временно или постоянно проживает в г. Москва и хочет получить медпомощь в рамках территориальной программы ОМС г. Москвы, то для получения медицинской помощи в рамках этой программы ему необходимо сменить территорию страхования (хотя бы на период получения плановой медпомощи). Затем оптимальный для пациента вариант – прикрепиться к поликлинике в Москве. Это позволит пройти положенное в соответствии с терпрограммой обследование. При необходимости лечащий врач сможет выдать направление на госпитализацию в стационар терпрограммы по г. Москве.

Если требуется экстренная медпомощь, то в этом, вообще, нет проблем – она предоставляется без полиса ОМС.

В случае смены места жительства, в течение месяца необходимо уведомить страховую компанию о смене территории страхования. Если ваша страховая не работает в «новом» регионе, понадобится сменить страховщика. Тогда вам выдадут временное свидетельство — документ, который временно заменяет полис ОМС. В течение 45 рабочих дней выдадут постоянный полис ОМС. При этом временное свидетельство предоставляет право застрахованному на медицинскую помощь ровно в том же объеме, как и постоянный полис ОМС. В любом случае вы можете обратиться к «своему» страховому представителю в поликлинику по месту жительства – вам разъяснят ваши права и возможности.

Д. Кузнецов: Стоит отметить, что если ваша страховая компания работает на тех же территориях, то менять ее нет смысла. Достаточно просто провести определенную регистрацию в системе территориальных фондов.

Вопрос от читателя: «Москва и Московская область (МО) — это практически один регион, в котором часто территория Москвы находится внутри территории МО. Условия медицинского обслуживания сильно отличаются в Московской области в худшую сторону, и прикрепиться к поликлинике в Москве не дают. Как упростить прикрепление жителей области к поликлинике в Москве?»

С. Шкитин: В такой ситуации для прикрепления к организации, находящейся в Москве, необходимо предъявить полис ОМС. Даже если он будет иногородний, прикрепление к новой медорганизации возможно. Но при этом медпомощь будет предоставлена в объеме базовой программы госгарантий. Для получения медпомощи в объеме территориальной программы госгарантий города Москвы территорию страхования необходимо поменять. Если страховая организация представлена и в Москве, и в Московской области, то менять ее не обязательно (необходимо ее только проинформировать о смене региона проживания). Мы знаем, что существуют некоторые технические препятствия, например, программное обеспечение в некоторых регионах затрудняет прикрепление застрахованного к поликлинике. В таком случае необходимо обратиться к страховому представителю в свою страховую компанию либо в территориальный фонд. Вопрос прикрепления будет решаться службой страховых представителей.

Вопрос от читателя: «Добрый день! У меня вопрос такой, я живу в Ярославле, у нас в городе есть перинатальный центр, но он только для жителей Ярославского района бесплатный, а не для жителей города. Почему по страховому полису меня не прооперировали в этом центр, предложив только платную операцию?»

Д. Кузнецов: Отказ в предоставлении бесплатной медицинской помощи только из-за неподходящего уровня «подчиненности» лечебного учреждения – совершенно недопустим.

Все застрахованные на территории региона имеют равные права в системе ОМС. Конечно, медорганизации могут быть ограничены объемами медпомощи в рамках территориальной программы. Если медорганизация требует заплатить за медпомощь, то это неправомочное требование. Надо обратиться в службу страховых представителей для более детального разбора ситуации. Скорее всего, в таком случае будут применены санкции к медорганизациям, так как отказ является недопустим.

А. Старченко: Дело в том, что перинатальный центр – это в соответствии с порядком оказания акушерско-гинекологической помощи учреждение третьего уровня. И в порядке оказания медицинской помощи, а это приказ Минздрава, указаны показания для госпитализации в эти центры.

Преимущественно, конечно, эти центры создаются в рамках субъекта РФ. И они создаются для того, чтобы лечить самую тяжелую патологию. И в порядке оказания медпомощи четко указана та патология, которая непосредственно должна лечиться в этом центре.

У врачей создается возможности воспользоваться порядком и сказать, а у вас обычная операция: она может быть сделана в обычном гинекологическом отделении в медорганизации второго уровня. А так как вы пришли к нам, то мы хотим, чтобы вы нам заплатили.

Конечно, необходимо проведение экспертизы. Необходимо обращение в страховую компанию. Она проведет экспертизу. Будет оценено состояние пациента. Результатом акта экспертизы будет вердикт страховой организации в форме предписания вернуть эти деньги.

Конечно, если речь идет о плановой медпомощи. Мы должны помнить о программе госгарантий, о регламентах, и о прописанных сроках ожидания.

Вопрос от читателя: «Возможно ли сделать так, чтобы в медицинских муниципальных учреждениях всегда находился представитель страховой организации. Хотя бы, по крайней мере, в крупных медицинских учреждениях».

С. Шкитин: Уже сейчас в стране организовано 22 000 постов страховых представителей непосредственно в лечебных учреждениях. Создание таких постов - разгрузка сотрудников медицинских организаций, возможность решения проблем пациентов на месте. Кроме этого, установлено около 2400 аппаратов оперативной связи со страховщиками – прямая телефонная связь, которая позволяет при снятии трубки выйти на страховщика.

В регионах продолжается активное внедрение проекта «Здравографика» – информационных touch-панелей. В этом году установка панелей «Здравографики» предусмотрена в 49 регионах. Мы ожидаем, что подобные проекты помогут, в том числе, сформировать приверженность пациентов к лечению и здоровому образу жизни.

А. Старченко: Мы не останавливаемся на достигнутом и постоянно развиваем каналы связи с нашими застрахованными, в том числе такие инновационные форматы связи, как виртуальные помощники и приложения в мобильных гаджетах.

Вопрос от читателя: «Здравствуйте. Стоим с дочерью на учете у эндокринолога уже 5 лет. Недавно узнали, что с нашим заболеванием необходимо следить за содержание витамина Д в крови и кальция. Обратилась к врачу о необходимости данного контроля. Врач сказала, чтобы делали платно. Данный анализ входит в систему ОМС. К кому надо обратиться, чтобы врач все-таки выписал направление на бесплатный анализ. Спасибо».

А. Старченко: Если говорить о конкретных заболеваниях, то в соответствии с законодательством медицинская помощь оказывается по клиническим рекомендациям и на основе стандартов, порядков оказания медицинской помощи. В стандартах лечения указан определенный перечень исследований. Если это исследование включено в стандарт, (а это знают и страховой представитель, и сам врач), то оно должно быть проведено.

Но иногда перед врачом ставят планы по оказанию платных услуг, потому что платные услуги – это возможность для главного врача финансировать больницу, минуя госконтроль и контроль страховых компаний.

Если пациенту по показаниям требуется что-то сверх программы госгарантий, например, какое-то исследование – врачебная комиссия может назначить и бесплатно провести такое исследование, диагностику и т.д.

Бывают случаи, когда анестезиолог, например, говорит: вам обычное сочетание препаратов для анестезии или хорошее? Лично я отвечаю: попробуйте сделать плохое. И тогда мы будем разбираться в другом месте.

Судя по вопросу, такое исследование необходимо. Оно включено в стандарты. Значит, должно быть выполнено бесплатно.

В каждом конкретном случае вопрос решается экспертом по письменному обращению. Если вы просто услышали рекламное обращение «кушайте витамин D», это одна ситуация. А вот эндокринологическое заболевание, которое касается всасываемости или взаимодействия с кальцием – включено в госпрограмму. Это – стандарт медицинской помощи, это – клинические рекомендации, которые сегодня являются источником решения вопроса на правовой основе. Врач это знает, врач должен это соблюдать.

Вопрос от читателя: «На приеме у терапевта при назначении противовоспалительных инъекций (при болях в пояснице, 2 грыжи) терапевт сообщила, что необходимо сделать курс из 10 уколов. Но бесплатно в поликлинике смогут сделать только 5, т.к. им сократили финансирование. Остальные 5 – тоже можно сделать, но договорившись с медсестрой, которая делает уколы. На вопрос – сколько это стоит и как оплачивать – в кассе поликлинике или напрямую медсестре, терапевт сказала «вы поднимитесь и вам все расскажут». В результате уколы мне делала сестра. Что надо было делать в таком случае?»

А. Старченко: Интересно, в каком качестве медсестра делала «оставшиеся» 5 уколов?! Это может оказаться нарушением законодательства – незаконной предпринимательской медицинской деятельностью. Хотел бы предостеречь медсестер от подобных незаконных действий. И страховщики, и наши пациенты растем в правовом смысле.

Необходимый курс лечения назначается врачом официально. Если вам предлагают оплатить часть услуг, надо обращаться в страховую компанию. Она проведет экспертизу. Акт экспертизы – это документ и доказательство, что лечение было показано или не показано пациенту. В конкретном объеме. Если лечение назначено правильно, тогда все должно быть предоставлено бесплатно.

Если вы уже заплатили, то вам обязаны вернуть деньги.

Правда, сегодня есть проблема возврата денег. Страховые компании не наделены возможностью досудебного возмещения материального ущерба. Мы можем решать этот вопрос только через суд.

Не все пациенты идут в суд. Статистика обращения в системе ОМС достаточно скудна. У одной страховой компании в год 300-400 жалоб, дошедших до суда обращений. Конечно, наши пациенты боятся судиться с медучреждениями. И действенная защита прав на бесплатную медпомощь должна распространиться и страховые компании должны получить право на действенную защиту.

«Слышала, что со следующего года в диспансеризацию якобы включат анализ на гликированный гемоглобин. Это правда? Он будет для всех возрастов?»

- Не так. Диспансеризация строится на массовости процесса – на выявлении наиболее массовых неинфекционных заболеваний: сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и так далее. А также- на диагностику, которую можно делать на массовой основе.

Например, в ходе диспансеризации можно выявить предрасположенность к сахарному диабету. Для этого достаточно стандартного анализа крови на сахар (на голодный желудок). При соответствующих отклонениях от нормы результаты анализа могут стать показанием для постановки на диспансерное наблюдение. А уже для это группы пациентов – более узкой – можно проводит анализ на гликированный гемоглобин.

Как проходят диспансеризацию инвалиды войны:

- Если диспансеризацию проходит инвалид войны, то медицинская организация вправе разработать свой локальный акт по порядку предоставления медицинской помощи. Но в системе ОМС и в документах федерального уровня таких документов нет.

Здравствуйте! У меня недавно была ситуация – ушиб колена, необходимо МРТ. Но! В нашей Лобне бесплатное МРТ при поликлинике устаревшее со слабым качеством, на таком оборудовании не увидеть связки колена! Итог: платное МРТ в коммерческой структуре за 3 500 руб. Как следствие вопрос: мог ли меня врач направить в другую поликлинику в МО на бесплатное МРТ колена нужного качества? Например, в близлежащие Долгопрудный или Мытищи?!

С. Шкитин: Если при оказании медпомощи за счет средств ОМС выявлены показания для проведения КТ или МРТ, то эти исследования в обязательном порядке должны быть выполнены. Установки для КТ, МРТ, а также иное высокотехнологичное оборудование, должны соответствовать установленным техническим требованиям. Это одно из условий лицензирования медорганизаций. Если КТ / МРТ не позволяет выполнить полноценную диагностику по ОМС в виду неисправности оборудования или по иным причинам, то медорганизация должна бесплатно направить пациента в в другое учреждение, которыое проводит необходимое исследование.

А. Старченко: Здесь есть еще один аспект. Непростой. Сегодня у нас некий прогресс. Программа госгарантий на 2020 год будет включать обязательное тарифицирование каждого исследования отдельно. Здесь могут быть проблемы. Пациент частно делает МРТ, но при этом клицинист смотрит картинку и понимает, что не может определиться с возможностью исполнения хирургического вмешательства. И по этой томограмме было невозможно определить. Был намек на аневризму, но оценить саму аневризму было невозможно. Какая тут проблема?

Конечным потребителем услуги является пациент. Квалифицированным потребителем является клиницист, который будет принимать решение по этому вопросу. И вот клиницист смотрит картинку и понимает, что не может определиться с возможностью исполнения хирургического вмешательства. Потому сегодня мы говорим о необходимости введения в систему ОМС право пациента на второе врачебное мнение.

Добрый день. Я работаю и плачу налоги, мне обратиться пришлось к стоматологу, и в 40 лет после рождения 3 детей средств на себя не хватает. Я смогла сделать только 1 пломбу, за которую заплатила 3 тыс. руб. Почему я, работающий человек, не могу получить бесплатную стоматологическая помощь?

С. Шкитин: Система ОМС предполагает прикрепление к стоматологической поликлинике. Пациент может рассчитывать на оказание медпомощи гарантированного объема, в том числе, лечение кариеса, пульпита с установкой пломбы. И по ОМС установка пломбы так же оплачивается. Если есть клинические показания, никаких препятствий для этого нет. Если Вы еще не прикреплены к стоматологической поликлинике, обратитесь к страховому представителю и он расскажет, к каким стоматологическим поликлиникам вы можете прикрепиться.

Моей бабушке 78 лет, может ли она получить помощь врача-гериатра бесплатно по ОМС? Куда для этого обращаться?

А. Старченко: Гериатрическая служба официально вошла в практику год назад. Вошла и в систему ОМС. Проблема в том, что не везде есть гериатры-специалисты, не везде есть лицензии на гериатрию. Это новый вид деятельности. Надо узнавать в поликлинике, есть ли лицензия, есть ли гериатр. Тариф на гериатрию сегодня привлекательный. Это значит, что система ОМС дает менеджерам здравоохранения посыл к развитию: получайте лицензию и принимайте на работу сотрудника.

Скажите пожалуйста, после 80 лет права и возможности по ОМС действительны? Как 80 лет исполнилось человеку, и, все врачи буквально во всем отказывают. По вызову приходит врач и прямо так и говорит, что я старая и, он уже ничем мне не может помочь, а я после инфаркта, мне нужны лабораторные обследования крови, т.к. пью соответствующие таблетки. У меня невыносимые боли в ногах и никакой помощи. Я неходячая больная, и меня интересует, какая помощь должна оказываться на дому лежачим больным, и где это узнать?

А. Старченко: Нужно обращаться с жалобой, потому что миндальничать, скромничать, проявлять деликатность не зачем. Лучше – письменно. По электронной почте или обычным письмом. Но и звонка тоже достаточно.

Если человек маломобильный или немобильный, его должны посещать на дому. Мы это опробовали в системе ОМС. Это работает, но нужна активность пациента – обратитесь в страховую. Вам должны ответить и помочь.

Почему в ОМС не входит анестезия при колоноскопии? Это больно. А так анестезия стоит 6 000 – 7 000р в областной больнице (у нас в Рязани - это областная Канищевская больница).

А. Старченко: Колоноскопия – болезненная процедура. Сегодня мы на нее возлагаем большие надежды с точки зрения раннего выявления рака толстой кишки. Боль, которая возникает при колоноскопии – это медицинское показание для анестезии. Я считаю, что в системе ОМС должны быть комфортные услуги.

Ситуация такова. По регламентам расходные материалы в ОМС не ограничиваются. То есть не может быть ограничений по применению анестезирующих препаратов. Необходимо работать над тем, чтобы анестезия вошла в территориальные программы.

Как можно добиться такого решения? Через акт экспертизы. Эксперт смотрит: да, в таком случае анестезия показана в рамках комплексной услуги. Колоноскопия без анестезии невозможна. Наберем 10, 30, 40 актов, и тогда уже возникаете некая правоприменительная практика. Значит можно настаивать на разъяснении со стороны территориального фонда о включении услуги в тариф.

С. Шкитин: Чем раньше обратишься к службе страховых представителей, тем легче будет восстановить ваши права: не оплачивать навязываемую медицинскую услугу, а сразу обратиться в страховую, чтобы страховой представитель помог разобраться с этим вопросом.

А. Старченко: Все пациенты, которые когда-то оплатили в течение года, двух лет, пусть напишут обращение в страховые компании, что им назначили не бесплатно. Чтобы мы знали объем этой проблемы.

Сегодня у нас нет доступа к реестру платной медицинской помощи в поликлиниках. Мы требуем дать доступ к реестрам платной медпомощи. Не напрямую, через Росздравнадзор. Тогда мы будем обзванивать пациентов: платная или бесплатная была анестезия? И если мы увидим, что это система массового характера, то мы должны сказать министерству и федеральному фонду, что должно быть отдельное пояснение.

На любом приёме врача по полису ОМС лекарства, которые назначает врач, приходится покупать самому, есть ли какие-либо лекарства, которые при назначении врача можно получить бесплатно по полису.

С. Шкитин: В территориальную программу госгарантий входит конечный перечень лекарственных препаратов, которые предоставляются амбулаторно бесплатно или с 50%-ной скидкой. Но не по полису ОМС, а за средства бюджета.

Уточнить возможности получения лекарств можно у страхового представителя. Он проинформирует и разъяснит ваши права и поможет разобраться с ситуацией, если вам отказывают в выписке лекарственных препаратов в поликлинике

А. Старченко: Вопрос лекарственного страхования так и не решен.

Лекарственные льготы финансируются по линии, не связанной с ОМС. Из-за этого иногда возникают «разрывы». Например, финансирование медицинской помощи онкобольным осуществляется через ОМС. А лекарства – через бюджет и льготное обеспечение. В системе льготного обеспечения пациент имеет право на таргетную терапию, особенно на четвертой стадии, когда развиваются метастазы. Но не во всех регионах есть средства на закупку этих дорогостоящих лекарств. Кроме того, монетизация сыграла непозитивную роль в этом вопросе.

Наше предложение: в качестве пилотного проекта объединить финансирование онкобольных – как лечения, так и лекарств. Это позволит предложить онкобольным целостное решение их проблемы, поможет избежать бегания по различным инстанциям. У них будет фактически единый центр получения помощи.

Есть еще один момент. Негласный, но известный. Врачи не выписывают рецепт, если лекарства нет «на складе». Это неправильно. Если пациент есть и болезнь есть, рецепт должен быть выписан! Страховой представитель может вам дать акт экспертизы, где будет подтверждено показание для назначения и можно оценить вред, если пациент какое-то время не получал лекарство, то объективно оценив его историю болезни, можно увидеть, что без этого препарата определенные ухудшения.

По заболеванию бронхиальная астма положены бесплатные лекарства, но их часто не бывает в наличии. Врач говорит, «Забегайте почаще, как появятся, так выпишем». Забегать почаще не получается, тяжело. Лекарства дорогие, и покупаю за свой счёт. Могут ли мне оплатить их.

С. Шкитин: Такой отказ при наличии клинических показаний не допустим. В случае, если есть трудности в выписке лекарства, в их физическом получении из аптечной сети, работает такая же схема взаимодействия через страхового представителя. Он сможет разъяснить застрахованному его права, поможет во взаимодействии с контрольными органами, с медицинской организацией, с главным врачом, с лечащим врачом.

Как преодолеть препятствие в виде терапевта на пути к профильному врачу? Права записаться самостоятельно к нужному врачу пациенту не предоставлено, сначала нужно попасть на прием к терапевту, после чего тот, если сочтет нужным, откроет запись к нужному врачу. А если не сочтет, то и не откроет, а даст свои рекомендации, которые, как правило, никакой пользы пациенту не приносят, только теряется драгоценное время. Я уже не говорю про то, что этот бесполезный поход к терапевту должен стоить человеку рабочего дня. Что делать, если терапевт не пропускает пациента, например, к гастроэнтерологу, когда пациента мучает изжога?

А. Старченко: Я считаю эту практику неправильной. Но здесь надо разделять медицинские показания. Если речь идет о плановой помощи, то запись через терапевта – это нормально. Если у человека острый отит, синусит, и мы говорим о показаниях формы неотложной помощи, то в этом случае надо бороться за свои права. Нельзя проявлять ненужную деликатность. Надо обращаться к страховому представителю. Он подскажет лучший способ действия.

С другой стороны, если речь идет об «изжоге», то врач-терапевт может справиться с этим вопросом. И при необходимости планово запишет вас к гастроэнтерологу.

С. Шкитин: У терапевта или врача общей практики есть важная функция — проведение дифференциальной диагностики заболевания: пациент не всегда верно определяет, к кому специалисту ему необходимо записаться. В одном случае терапевт может сам оказать помощь в необходимом объеме, в другом — направит к узкому специалисту, причем возможно не той специальности, как определил пациент.

При этом если есть необходимость в оказании неотложной медицинской помощи, то она должна быть предоставлена в течение 2 часов, поэтому посещение терапевта значительно не увеличит время ожидания медицинской помощи.

Для цели выявления хронических неинфекционных заболеваний существует диспансеризация. И если пациент поставлен на диспансерное наблюдение, он состоит на диспансерном учете у врача узкой специальности, тогда он имеет возможность записаться к нему непосредственно. Есть также перечень специальностей, к которым можно записаться непосредственно. Например, в городских поликлиниках г. Москвы это, прежде всего, — хирург, оториноларинголог, офтальмолог, уролог.

На вопросы ответила Большакова Елена Юрьевна, эксперт Всероссийского союза страховщиков, руководитель службы страховых представителей третьего уровня, врач-уролог.

1. Я пенсионер. Как встать на очередь на бесплатное протезирование зубов?

Елена Юрьевна Большакова: В соответствии с Программой обязательного медицинского страхования медицинская помощь застрахованным гражданам за счет средств ОМС в стоматологии оказывается за исключением, протезирования зубов. Отдельные категорий граждан, имеют право на получение социальной услуги, в том числе зубопротезирования, за счет средств бюджета РФ или бюджета субъекта РФ, на основании Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (далее – Закон № 178-ФЗ) и законодательных актов субъектов РФ.

2. Я болен гипертонией, но не могу добиться, чтобы раз в год положили в больницу для профилактического лечения и обследования! Почему эту практику исключили со времён развала СССР? Подскажите, как добиться справедливости, ведь с каждым годом болезнь прогрессирует!

Елена Юрьевна Большакова: Необходимость проведения пациенту лечебно-диагностических мероприятий, в том числе определение наличия медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях стационара, определяется лечащим врачом с учетом клинической картины заболевания и наличия медицинских показаний и противопоказаний.

В случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента и направление на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь.

При возникновении вопросов при оказании медицинской помощи Вы можете обратиться к руководителю медицинской организации и/или в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС

3. Сын занимается в спортивной школе. Регулярно проходит диспансеризацию в спортивном диспансере. Недавно у него отметили снижение зрения. Рекомендовали заниматься на специальных аппаратах, которые есть в спортивном диспансере. Но для этого нужно взять направление в местной поликлинике. Пришли к офтальмологу, она направления не дает, утверждает: 1. это другое учреждение, пусть он лечиться у нас (хотя в поликлинике этих аппаратов нет) 2. ему это не поможет. Как нам решить вопрос с лечением?

Елена Юрьевна Большакова: Необходимость проведения пациенту лечебно-диагностических мероприятий, определяется лечащим врачом с учетом клинической картины заболевания и наличия медицинских показаний и противопоказаний.

Программой ОМС установлено, что для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы, для получения таких медицинских услуг.

Таким образом, при отсутствии возможности проведения дополнительных обследований или лечения в медицинской организации, к которой Вы прикреплены для получения первичной медико-санитарной помощи, врач терапевт участковый, либо врач-специалист направляет Вас для проведения дополнительного обследования и (или) лечения, в иную медицинскую организацию, участвующую в реализации Территориальной программы.

При возникновении вопросов при оказании медицинской помощи Вы можете обратиться к руководителю медицинской организации и/или в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС

4. У меня несколько раз в году при сдаче анализов был повышен холестерин. Направление на липидный спектр терапевт не даёт, т.к. этот анализ у нас платный и поликлинике придётся возвращать мне деньги. Как быть в таком случае?

Елена Юрьевна Большакова: Необходимость проведения пациенту лечебно-диагностических мероприятий, определяется лечащим врачом с учетом клинической картины заболевания и наличия медицинских показаний и противопоказаний.

В случае выявления у пациента медицинских показаний для проведения диагностического исследования лечащий врач оформляет направление на данное исследование в свою или иную медицинскую организацию, оказывающую необходимую медицинскую помощь.

При возникновении вопросов при оказании медицинской помощи Вы можете обратиться к руководителю медицинской организации и/или в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС

5. 7 лет страдаю правосторонним гемифациальным спазмом. Раз в 7-8 месяцев приходится прокалывать препарат ДИСПОРТ ,200ед. Стоимость процедуры 14 т.р. для меня очень высокая. Где и как я могу лечиться от этого заболевания, подскажите, пожалуйста. Возможна ли операция по полису ОМС в Москве с этим диагнозом. Я живу в г. Волгоград. Мне 70 лет. Заболевание сильно снижает качество жизни.

Елена Юрьевна Большакова: Необходимость проведения пациенту лечебно-диагностических мероприятий, в том числе определение наличия медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях стационара, определяется лечащим врачом с учетом клинической картины заболевания и наличия медицинских показаний и противопоказаний.

В случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента и направление на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь.

Законодательством предусмотрена возможность получения гражданами медицинской помощи в медицинской организации вне территории страхования при соблюдении порядка оказания медицинской помощи.

При возникновении вопросов при оказании медицинской помощи Вы можете обратиться к руководителю медицинской организации и/или в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС

6. Могу ли я пройти обследование стационарно или в острый период без скорой в НИИ неврологии на Волоколамке по полису ОМС с хроническими головокружениями, если врачи поликлиники и доктора на платной основе (Бурденко, НИИ неврологии, МОНИКИ) на уровне кандидатов и докторов наук ставят разные диагнозы СПАСИБО.

Елена Юрьевна Большакова: В соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Направление пациентов в федеральные медицинские организации, в том числе и ФГБНУ «Научный центр неврологии,» для оказания специализированной медицинской помощи осуществляется лечащим врачом медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н «Об утверждении положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи».

Определение наличия медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) в плановой форме осуществляется лечащим врачом.

В случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента и направление на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь.

Определение наличия медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в плановой форме, осуществляется врачебной комиссией медицинской организации, в которой пациенту оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь или специализированная медицинская помощь. Решение врачебной комиссии медицинской организации оформляется протоколом с записью в медицинской документации пациента.

Основанием для госпитализации пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи является решение врачебной комиссии федеральной медицинской организации.

Специализированная медицинская помощь в медицинских организациях, участвующим в реализации Территориальной программы ОМС, может быть оказана застрахованным лицам за счет средств ОМС при наличии направления, оформленного в соответствии с нормативными документами.

7. В Санкт-Петербурге, почетный донор имеет право на покупку лекарственных средств с 50% скидкой?, Или эту привилегию имеет только Москва? Звонила в страховую, сне ответили чтобы я искала сама перечень лекарств в интернете, Я их не нашла.

Елена Юрьевна Большакова: Обеспечение пациентов лекарственными препаратами при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях из средств ОМС не финансируется.

Вопросы льготного лекарственного обеспечения населения субъекта Российской Федерации в соответствии с Закон № 323-ФЗ относятся к компетенции органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

Обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях отдельных категорий граждан, имеющих право на получение социальной услуги за счет средств бюджетов различных уровней, осуществляется на основании Закона № 178-ФЗ и законов субъектов РФ.

8. Сколько денег в год выделяется на обслуживание одного человека по полису ОМС, как вернуть неиспользованные выделенные деньги?

Елена Юрьевна Большакова: Средства ОМС имеют целевое назначение и используются для финансирования медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по программе ОМС в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, и направляются на оплату счетов медицинских организаций, в которых эта помощь была предоставлена.

Механизм перечисления финансовых средств ОМС физическим лицам законодательством не предусмотрен.

9. как забрать неиспользованные на медобслуживание средства из федерального фонда обязательного медицинского страхования?

Согласно действующему законодательству финансовые средства ОМС носят целевой характер и предназначаются для возмещения расходов медицинских организаций, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам. Механизм перечисления финансовых средств ОМС физическим лицам законодательством не предусмотрен.

10. Зачем женщин гоняют каждый год к терапевтам, чтобы тот дал направление на маммографию, чтобы попасть в терапевту надо 2 недели ждать. после еще 2 недельного ожидания попадаешь на маммографию, потом опять ждешь 2 недели, чтобы попасть к терапевту, чтобы он уже дал направление к маммологу. Ведь всем женщинам после 40 показана эта процедура в обязательном порядке. зачем так унижать женщин? отнимать у них время. когда же откроют запись на эти процедуры минуя терапевта. Трезвоня на каждом шагу про рак груди, что надо обязательно каждый год......и почему бы гинекологам не дать возможность направлять женщин на обследование груди? Это так естественно. Странно, какому "умному" пришла в голову идея всё и всех к терапевту?!ведь некоторые просто не могут бегать по врачам и выполнять нелепые правила, которые установили горе организаторы от медицины!!!

Елена Юрьевна Большакова: В соответствии с Программой ОМС срок ожидания приема врача терапевта составляет 24 часа от момента обращения за медицинской помощью, ожидание консультации врачей-специалистов при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме составляет не более 14 календарных дней со дня обращения пациента. Врач гинеколог при наличии медицинских показаний имеет возможность выдать направление на маммографию.

Срок ожидания проведения диагностических инструментальных исследований (рентгенологические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме составляет не более 14 календарных дней со дня назначения исследования.

Дополнительно сообщаем, что гражданин имеет право не реже одного раза в год на бесплатный профилактический медицинский осмотр, в том числе в рамках диспансеризации. Граждане в возрасте от 18 до 39 лет включительно проходят диспансеризацию 1 раз в 3 года, в возрасте 40 лет и старше – ежегодно.

Граждане проходят диспансеризацию бесплатно в медицинской организации, в которой они получают первичную медико-санитарную помощь.

В рамках профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации проводятся диагностические исследования, направленные на выявление злокачественных образований (скрининг на выявление ЗНО), в том числе скрининг на выявление ЗНО молочных желез (у женщин от 40 до 75 лет включительно) маммография обеих молочных желез в двух проекциях 1 раз в 2 года.

12. Трудовой (страховой стаж) более 20 лет. Отчисления в ФОМС были не маленькие, но поменяла работу и оказалось, что больничный будут выплачивать по минимальному. Вопрос: куда же делись мои отчисления за прошлые годы и почему они не учитываются сегодня.

Елена Юрьевна Большакова: Средства ОМС имеют целевое назначение и используются для финансирования медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по программе ОМС в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, и не имеют отношения к оплате листков нетрудоспособности.

Контроль за соблюдением требований законодательства при выдаче листков нетрудоспособности, а так же оплата пособий по временной нетрудоспособности, осуществляется отделениями Фонда социального страхования в субъектах Российской Федерации, в частности ГУ «Московское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации».

13. Можно ли по полису обязательного страхования удалить родинки на лице? У меня их несколько и число постоянно увеличивается!

Елена Юрьевна Большакова: Необходимость проведения пациенту лечебно-диагностических мероприятий, определяется лечащим врачом с учетом клинической картины заболевания и наличия медицинских показаний и противопоказаний.

В случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи лечащий врач оформляет направление в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь.

При возникновении вопросов при оказании медицинской помощи Вы можете обратиться к руководителю медицинской организации и/или в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС

14. Прохожу диспансеризацию. Мне 57 лет. Безумно боюсь маммографии (у нас ее проводят очень болезненно. Последний раз при прохождении маммографии я от боли потеряла сознание). Могу ли вместо маммографии попросить УЗИ молочных желез? Эта процедура будет платно или бесплатно? Благодарю за ответ.

Елена Юрьевна Большакова: Необходимость проведения пациенту того или иного вида диагностических мероприятий, определяется лечащим врачом с учетом клинической картины заболевания и наличия медицинских показаний и противопоказаний.

В случае выявления медицинских показаний для проведения УЗИ молочных желез лечащий врач оформляет направление на данное исследование, которое может быть проведено за счет ОМС.

При возникновении вопросов при оказании медицинской помощи Вы можете обратиться к руководителю медицинской организации и/или в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС

15. Куда может пожаловаться пациент на действия врача по неправильному лечению пациента в Москве?

Елена Юрьевна Большакова: При возникновении вопросов при оказании медицинской помощи Вы можете обратиться к руководителю медицинской организации и/или в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС

16. Здравствуйте! В сельской поликлинике, к которой я прикреплена, нет врача, к которому мне рекомендовали обратиться после операции. Могу ли я записаться на прием в районную поликлинику без направления, имея на руках выписку из клиники, где мне делали операцию?

Елена Юрьевна Большакова: Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача

В случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента и направление на консультацию/госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь.

Специализированная медицинская помощь в медицинских организациях, участвующим в реализации Территориальной программы ОМС, может быть оказана застрахованным лицам за счет средств ОМС при наличии направления, оформленного в соответствии с нормативными документами.

При возникновении вопросов при оказании медицинской помощи Вы можете обратиться к руководителю медицинской организации и/или в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС

ЭТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ КАЖДЫЙ

Страховой представитель 1 уровня – это специалист «горячей линии» страховой медицинской организации. Его задача проинформировать вас при обращении о правах и возможностях, объяснять правила страхования в системе ОМС и правила получения бесплатной медпомощи.

Кроме этого, такой специалист проинформирует вас о необходимости прохождения диспансеризации, диспансерного наблюдения и профилактических осмотров.

Если ваша проблема носит не только организационный, но и медицинский характер, то он поможет вам записаться к специалисту или связаться со страховыми представителями 2-го и 3-го уровней.

Специалисты 1 уровня в том числе проводят опросы о качестве предоставления услуг медицинскими организациями.

Страховой представитель 2 уровня – специалист страховой медицинской организации, который прошел специальную подготовку на базе вуза. Многие из них работают прямо в медицинских организациях. Их задача – принимать обращения граждан, консультировать по вопросам предоставления медицинской помощи по ОМС, информировать о профилактических мероприятиях и контролировать их прохождение. Помимо этого, они контролируют организации плановых госпитализаций и осуществляют информационное сопровождение застрахованных с хроническими неинфекционными заболеваниями.

Страховой представитель 3 уровня – это специалист-эксперт / эксперт качества медицинской помощи. Его задача – провести контрольно-экспертные мероприятия по случаям оказания вам медицинской помощи. Кроме того, в его обязанности входит формирование у застрахованных приверженности к лечению и ведению здорового образа жизни.

Страховой специалист 3 уровня решает вопросы, возникающие у пациентов при получении медицинской помощи в рамках конкретного случая, требующего специальных познаний в сфере охраны здоровья граждан. Он готовит аналитические материалы для устранения медицинскими организациями выявленных нарушений.

С 2019 года страховые представители 3 уровня контролируют и управляют доступностью и качеством оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом злокачественного новообразования на всей территории РФ. Контроль идет не только в случаях получения жалоб, но и ежемесячно в плановом порядке.

ИНСТИТУТ СТРАХОВЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ:

• Обеспечивает и защищает права застрахованных граждан.

• Обеспечивает информационное сопровождение на всех этапах получения медицинской помощи.

• Обеспечивает повышение уровня информированности о правах и возможностях в системе ОМС.

ПРОЙТИ ТЕСТ

Понравился материал?

Подпишитесь на еженедельную рассылку, чтобы не пропустить интересные материалы:

Нажимая кнопку «подписаться», вы даете свое согласие на обработку, хранение и распространение персональных данных

 
Читайте также